年人健康状况调查问卷--鱼小数问卷

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年人健康状况调查问卷

您好，非常感谢您花费宝贵的时间参与年人健康状况调查问卷。我们真诚希望您能够提供您的真实想法，并给出宝贵建议。本调查数据仅用于统计分析，请您放心作答，谢谢！

Q1 ：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）

Q2 ：户口所在地

农村

城市

Q3 ：性别

男

女

Q4 ：出生年月或者年龄

Q5 ：文化程度

高中/技校/中专

大学专科及以上

不详

文盲

小学

初中

Q6 ：婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

离婚

未说明婚姻状况

Q7 ：子女状况

有一个子女

有两个子女

有大于等于三个子女

无子女

未回答

Q8 ：居住情况

与父母居住

与兄弟姐妹居住

与其他亲属居住

与非亲属关系的人居住

养老机构

独居

未回答

与配偶/伴侣居住

与子女居住

Q9 ：医疗费用支付方式

新型农村合作医疗

贫困救助

商业医疗保险

全公费

全自费

其他

城镇职工基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险

Q10 ：经济来源

亲友救助

自己工作

养老保险

低保金

其他补贴

未回答

退休金/养老金

共计大约元/月

子女补贴

Q11 ：主要支出

医疗保险费用

娱乐休闲费用

老年服务费用

给子孙后代

养老保险

其他

日常生活支出

Q12 ：过去一年内跌倒情况

发生过两次

发生过三次

三次及以上

无

发生过一次

Q13 ：过去一年是否住过院

是

否

Q14 ：平时是否服药（长期服用的药）

否

是，服用药物