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小区疫情筛查统计登记表
您好，希望能打扰您几分钟时间，帮助我们完成一份问卷。您的所有回答会被严格保密，谢谢您的支持与参与！请认真配合筛查统计。
Q1 ：姓名
Q2 ：年龄
Q3 ：家庭住址
Q4 ：家庭成员数
Q5 ：过去两周，乘坐过以下哪些交通工具
Q6 ：过去两周，是否途径、中转或停留疫情地区
Q7 ：过去两周，是否有以下情况
Q8 ：近期，家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状
Q9 ：最近，是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？如有，请详细说明。