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新型冠状疫苗接种意向登记表
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新型冠状疫苗接种意向登记表
广大居民朋友们: 为有效阻断新冠病毒的传播,进一步做好辖区内新冠肺炎疫情的防控工作,保护居民身体健康,按照“应接尽接“的原则,现在开始全员疫苗接种工作。 1.目前面向人群:大于等于18岁新型冠状病毒易感者。 2.接种费用:目前免费。 3.我们会根据登记的先后顺序及防疫部门的要求,合理安排大家的接种事宜。 接种地点:XX社区卫生服务中心;地址:XX区36号;联系电话:XXXXXXXX。
Q
1 :姓名
Q
2 :性别
男
女
Q
3 :联系电话
Q
4 :身份证号码
Q
5 :家庭地址
请选择省份
详细地址
Q
6 :家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫症、过敏体质者、近一个月内是否注射过人免疫球蛋白
是
否
Q
7 :是否发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者
是
否
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