每日健康记录表--鱼小数问卷

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每日健康记录表

请根据真实情况填写本次健康记录，不隐瞒不谎报，为自己为他人负责。现在我们就马上开始吧！

Q1 ：您的姓名

Q2 ：今日体温是否正常？

正常

有发热，体温为（请在空白处写）

Q3 ：今日是否有咳嗽、乏力、肌肉酸痛、呼吸困难等症状？

无

有，症状为（请写在空白处）

Q4 ：您目前的情况是？

我还在外地

我于今天回到现住地，车次/航班/客车车牌为：（请写在空白处）

我一直在/14天前已从外地回到现住地

我从外地回到现住地不满14天

Q5 ：最近14天内，是否接触过感染人员/疑似病例/中高风险地区人员？

没有

有，接触情况为：（请写在空白处）

Q6 ：是否有其他与疫情相关的、需要提醒或注意的情况？

没有

有，情况为（请写在空白处）