呼吸系统疾病问卷调查--鱼小数问卷

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呼吸系统疾病问卷调查

您好！非常感谢您花费宝贵的时间参与呼吸系统疾病问卷调查。我们真诚的希望你能够提供您的真实想法，并给出宝贵建议。本调查数据仅用于统计分析，请您放心作答，谢谢！

Q1 ：请问您的年龄：

小于14周岁

14—44周岁

45—58周岁

大于58周岁

Q2 ：请问您的性别是：

男

女

Q3 ：请问您的体型：

营养不良，偏瘦

苗条，匀称

轻度发胖

过度肥胖

Q4 ：请问您是否吸烟（含二手烟）？

我自己主动吸烟

我不吸烟，但仍受到二手烟困扰

我从不吸烟或二手烟

Q5 ：请问您认为您生活的地区空气质量如何？

空气质量一般

空气质量不好

空气质量极度恶劣

空气质量很好

Q6 ：请问您的职业中是否接触各种无机、有机粉尘，发霉的干草、空调机等？

是

否

不确定

Q7 ：请问您是否有家族遗传史（遗传性疾病，如支气管哮喘、肺泡微结石症）等？

是

否

Q8 ：请问您是否曾经有过或现在正遭受以下呼吸系统的疾病的困扰？

鼻炎

我没有呼吸系统疾病

慢性咽炎

哮喘

肺结核

气管炎

急性支气管炎

慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、肺气肿、肺心病）

肺炎

Q9 ：请问在发病时您出现过什么症状？

咳嗽

咳痰

咯血

呼吸困难

胸痛

其他

Q10 ：请问您的呼吸系统疾病严重程度是：

中度（每年有发病，次数不多）

重度（每年有发病，次数较多）

危重（每年有发病，次数很多，需长期用药治疗）

我很健康，不需要治疗

轻度（每年有发病，次数很少）

Q11 ：请问您了解哪些预防呼吸系统疾病或缓解症状的举措？